【北京CRRT2106】丁小强教授:精准CRRT-危重病患者的液体管理

发布时间:2018-06-13 22:04:08(来源:肾脏时讯)
导语

在2016年6月25日北京CRRT学术年会上,来自复旦大学附属中山医院肾内科、上海市肾病与透析研究所的丁小强教授向我们详细介绍了CRRT治疗中危重病患者液体管理的相关问题。


丁小强教授


目前,AKI是临床常见危重病。危重AKI患者常出现容量失衡,血管内有效循环血量减少,组织间隙水肿,常伴总体容量过多。危重病合并中、重度AKI者,36.7%存在容量过负荷。容量过负荷增加AKI患者的死亡率。羟乙基淀粉增加AKI发病率,应避免使用。此外,限制氯化物补液可降低急性肾损伤发病率。


会上,丁教授提出,“对于危重病患者的液体管理,要一分为二看待问题!对于不需要大量补液维持生命的AKI患者,应尽量在早期进行容量控制,争取达到负平衡。对于发生脓毒症休克、低心排的AKI患者,不应盲目追求容量负平衡,应继续补液,但补液需有度。”

CRRT的液体管理中,必须从维持循环管路稳定、调整血浆酸碱平衡和电解质水平、维持容量平衡三个方面来精准制定目标。维持循环管路稳定的抗凝方式有生理盐水冲管、肝素抗凝和枸橼酸抗凝。抗凝剂的用量需要纳入入液量。前稀释可减少滤器凝血风险,延长滤器寿命。与后稀释相比,前稀释可增加红细胞代谢的尿素清除率,维持Hct在较低水平,延长滤器寿命,减少更换滤器的时间,维持总治疗时间溶质清除率,其超滤率不受血流量的限制。但前稀释血浆溶质浓度降低,单位时间内溶质清除率降低。目前无较强循证医学证据支持任一稀释,应根据患者凝血系统、Hct和治疗目标个体化选择稀释部位,建议滤过分数控制在<25%以减少滤器凝血风险。对于维持血浆内环境稳态,市售透析液/置换液均能用于改善内环境,可临场个体化调整透析液/置换液成分,以达到患者酸碱和电解质平衡。自制置换/透析液的中心需经过严格的质控检测认可。CRRT治疗时可灵活选择液体注入位置,以使纠正内环境紊乱效果达到最佳。容量清除模式的选择要根据临床目标所需清除的液体总量、血流动力学状态、患者液体清除速度、电解质和酸碱失衡纠正、尿毒症症状控制等。


丁教授认为,“CRRT容量控制主要有四大策略:容量清除和维持平衡需要考虑患者的原发病和合并症;开始阶段容量控制策略应根据患者血流动力学和容量状态制定;CRRT的参数应该以器官支持为目标进行动态调整;应根据患者器官功能评估参数调整容量控制。”实现精准液体清除和平衡的方法主要包括通过调整超滤量和置换量进行容量控制、频繁调整净超滤量和置换量以满足患者变化的需求、调整废液量影响溶质清除、结合评估CRRT参数和患者容量达到容量平衡。

精准CRRT处方的核心问题在于根据溶质清除需求制定超滤量(建议不低于30ml/kg/h)、根据容量平衡修正超滤量、明确置换液成分是否需要调整、设定监测参数和治疗目标的时间。精准CRRT处方步骤主要包括:明确溶质清除参数;选择治疗模式;根据Hct计算血流量,使FF<0.25;拟定置换液速度;估算总出入量;估算净脱水速度;估算净置换速率。而目标导向肾脏替代治疗,指的是基于治疗目标,不断检测并调整治疗方案,有效控制氮质血症、水电解质失衡,维持血流动力学稳定。


最后,丁教授总结,“CRRT治疗中,液体参与了维持循环管路稳定、纠正内环境和容量失衡。CRRT能够根据患者的需求灵活调节容量处方,以达到治疗目标。精准的CRRT容量治疗需要及时调整机器的参数(机器平衡)和患者容量的需求,已达到容量平衡(患者平衡)。此外,精准的CRRT容量治疗需要及时评价管路状态、患者电解质和酸碱平衡、血流动力学和容量状态。”




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